Συντονισμός των παροχών με πολλαπλά ασφαλιστικά προγράμματα

Η πρόσβαση σε δύο σχέδια ασφάλισης υγείας μπορεί να αποτελέσει πραγματικό όφελος κατά την είσπραξη απαιτήσεων μέσω του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας και μπορεί να εξοικονομήσει χρήματα για τα έξοδα ασφάλισης υγείας χρησιμοποιώντας μια παροχή συντονισμού παροχών.

Τι είναι ο Συντονισμός των Παροχών;

Όταν ένα άτομο δικαιούται παροχές δυνάμει δύο σχεδίων ασφάλισης υγείας, ο Συντονισμός των παροχών είναι η διαδικασία κατά την οποία ένα πρόσωπο που καλύπτεται από δύο σχέδια ασφάλισης υγείας μπορεί να λάβει αποζημιώσεις και πληρωμές για τα δύο σχέδια.

Πώς λειτουργεί ο Συντονισμός των Παροχών για τα Σχέδια Ασφάλισης Υγείας

Ο τρόπος με τον οποίο λειτουργεί είναι ότι ένα σχέδιο ασφάλισης υγείας αναγνωρίζεται ως το κύριο σχέδιο ασφάλισης υγείας. Στη συνέχεια, το δεύτερο σχέδιο είναι δευτερεύον. Σε περίπτωση ασφάλισης υγείας, το πρώτο σχέδιο ασφάλισης υγείας θα πληρώσει πρώτα, τότε το δεύτερο θα κληθεί να πληρώσει για το υπόλοιπο κόστος που το πρώτο σχέδιο δεν κάλυψε πλήρως.

Πρέπει να διατηρήσετε δύο σχέδια ασφάλισης υγείας;

Εάν έχετε πρόσβαση σε δύο σχέδια ασφάλισης υγείας, είναι ένας πολύ καλός τρόπος για να μεγιστοποιήσετε τα οφέλη αντί να χρησιμοποιήσετε μόνο ένα σχέδιο. Εάν νομίζετε ότι θα εξοικονομήσετε χρήματα για την ασφάλιση ασθενείας, έχοντας μόνο ένα σχέδιο, εξετάστε πώς λειτουργεί ο συντονισμός των παροχών και τι ιατρικά έξοδα έχετε πριν υπογράψετε μια απαλλαγή από την ασφάλιση υγείας και εγκαταλείποντας ένα δεύτερο σχέδιο.

Σε ποιες περιπτώσεις μπορεί κάποιος να καλύπτεται κάτω από δύο σχέδια;

Ακολουθούν μερικά παραδείγματα όπου ένα άτομο μπορεί να έχει πρόσβαση σε δύο σχέδια:

• Τα παιδιά που έχουν δύο γονείς που έχουν πρόσβαση σε ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας μπορούν να καλύπτονται και από τα δύο σχέδια εάν οι γονείς αποφασίσουν να τις συμπεριλάβουν σε οικογενειακές παροχές και στα δύο σχέδια
• Παιδιά ενηλίκων (κάτω των 26 ετών) που έχουν κάλυψη μέσω του εργοδότη ή του σχολείου τους και επίσης μέσω των γονέων τους
• Τα παντρεμένα ζευγάρια ή οι εγχώριοι εταίροι που έχουν πρόσβαση σε ένα σχέδιο ασφάλισης υγείας μέσω του εργοδότη τους

Ο Συντονισμός των παροχών δίνει διπλή ασφάλιση υγείας;

Έχοντας ένα καλό σχέδιο ασφάλισης υγείας είναι σπουδαίο, αλλά τι γίνεται αν κάποιος είχε δύο ή περισσότερα σχέδια ασφάλισης υγείας; Αυτό σημαίνει ότι θα έχουν διπλάσια οφέλη; Όχι ακριβώς, αλλά έχοντας δύο ή περισσότερα σχέδια ασφάλισης υγείας βοηθά καλύτερα στην κάλυψη οποιωνδήποτε δαπανών ασφάλισης υγείας μέσω του συντονισμού της παροχής παροχών.

Πρώτον, πολλοί σκέφτονται πιθανώς γιατί κάποιος θα αγοράσει δύο σχέδια ασφάλισης υγείας όταν ένα σχέδιο ασφάλισης υγείας είναι αρκετά ακριβό σε αυτή την αγορά. Αυτό ισχύει, αλλά πολλοί άνθρωποι καλύπτονται από δύο σχέδια ασφάλισης υγείας χωρίς να πληρώνουν επιπλέον έξοδα. Το πιο συνηθισμένο παράδειγμα είναι όταν δύο σύζυγοι ή εγχώριοι σύντροφοι έχουν ασφάλιση υγείας και οι δύο εργοδότες τους παρέχουν ένα σχέδιο ασφάλισης υγείας. Αυτό θα σήμαινε ότι κάποιος που είναι καλυμμένος υπό το ασφαλισμένο σχέδιο ασφάλισης υγείας του εργοδότη του μπορεί επίσης να έχει κάλυψη για το σχέδιο ασφάλισης υγείας του συζύγου ή του εγχώριου συνεταίρου.

Κατανόηση του Συστήματος Συντονισμού των Παροχών

Οι παροχείς σχεδίων ασφάλισης υγείας έχουν ένα σύστημα συντονισμού παροχών που βρίσκει έναν τρόπο και για τα δύο προγράμματα ασφάλισης υγείας να πληρώσουν το δίκαιό τους μερίδιο. Ο συντονισμός των παροχών και από τους δύο παρόχους ασφαλιστικών σχεδίων υγείας βοηθά τους παρόχους να χρησιμοποιούν και τα δύο προγράμματα ασφάλισης υγείας με τρόπο που αποφεύγουν την επικάλυψη των παροχών ενώ παράλληλα προσφέρουν τις καλύψεις που δικαιούται ο ασθενής.

Ο πρώτος τρόπος με τον οποίο οι πάροχοι ασφάλισης υγείας συντονίζουν τα οφέλη είναι να καθορίσουν ποιο σχέδιο ασφάλισης υγείας του ασθενούς θα θεωρείται το αρχικό σχέδιο και ποιο σχέδιο υγείας του ασθενούς θα θεωρείται δευτερεύον σχέδιο. Υπάρχουν κατευθυντήριες γραμμές που ορίζονται από τους φορείς παροχής κρατικών και ασφαλιστικών υπηρεσιών που βοηθούν την ασφαλιστική εταιρεία του ασθενούς να καθορίσει ποιο σχέδιο υγειονομικής περίθαλψης θα θεωρηθεί το πρωταρχικό και το δευτερεύον σχέδιο ασφάλισης υγείας.

Μόλις προσδιοριστεί το αρχικό σχέδιο του καλυμμένου ατόμου, πρέπει να δοθούν τα οφέλη που δικαιούται ο ασθενής βάσει του αρχικού σχεδίου, χωρίς να υποτεθεί ότι υπάρχει δευτερεύον σχέδιο. Με άλλα λόγια, μόλις καθοριστεί ένα πρωτεύον σχέδιο, το αρχικό σχέδιο θα πληρώσει αυτό που θα έπρεπε να πληρώσει ανεξάρτητα από την ύπαρξη οποιουδήποτε άλλου δευτερεύοντος σχεδίου που μπορεί να είναι διαθέσιμο, σαν να ήταν το πρωταρχικό σχέδιο το μοναδικό σχέδιο που είχε το άτομο. Μόλις το αρχικό σχέδιο καταβάλει τα έξοδα που πρέπει να πληρώσει, όπως καθορίζεται από το συντονισμό της παροχής παροχών, τότε το δευτερεύον σχέδιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί.

Το σχέδιο ασφάλισης δευτερογενούς υγείας, σε αντίθεση με το σχέδιο ασφάλισης ασθένειας που υπάγεται στο συντονισμό των παροχών, μπορεί να λαμβάνει υπόψη τα οφέλη που συνεπάγεται η ασφάλιση ασθενείας στον ασθενή στο σχέδιο ασφάλισης υγείας. Τα υπόλοιπα επιτρεπόμενα κόστη υγειονομικής περίθαλψης θα ληφθούν υπόψη για πληρωμή στο πλαίσιο του δευτερεύοντος προγράμματος ασφάλισης υγείας.

Συντονισμός των οφελών και εύλογες και συνήθης δαπάνες

Υπάρχουν κάποιες κατευθυντήριες γραμμές που ακολουθούν οι πάροχοι ασφάλισης υγείας που θα μπορούσαν να προκαλέσουν την κάλυψη ενός μέρους που καλύπτεται από τη διαδικασία συντονισμού των παροχών, για να καλύψουν ορισμένες από τις ιατρικές δαπάνες τους. Μια τέτοια περιοχή είναι το "εύλογο και συνηθισμένο" ποσό.

Ακόμη και αν ένας ασθενής έχει περισσότερα από ένα σχέδια ασφάλισης υγείας, οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας εξακολουθούν να ακολουθούν τους ίδιους κανόνες για τον τρόπο με τον οποίο πληρώνουν για υπηρεσίες. Το μεγαλύτερο μέρος της ασφάλισης υγείας θα καλύπτει μόνο το ποσό που είναι λογικό ή συνηθισμένο, πράγμα που σημαίνει ότι ο πάροχος ασφάλισης υγείας δεν θα πληρώσει για υπηρεσίες ή προμήθειες που χρεώνονται με κόστος που υπερβαίνει εκείνο που είναι η συνήθης χρέωση για την άμεση περιοχή.

Επομένως, όταν το πρωταρχικό σχέδιο καταβάλει το λογικό και συνηθισμένο ποσό, μπορεί να εξακολουθεί να υπάρχει ισορροπία που οφείλεται σε μια συγκεκριμένη υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης εάν ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης χρέωνε περισσότερο από ό, τι θεωρούσε το πρωταρχικό σχέδιο ασφάλισης υγείας εύλογο και συνηθισμένο. Το δευτεροβάθμιο σχέδιο ασφάλισης υγείας δεν υποχρεούται να καταβάλει το υπόλοιπο ποσό που δεν καταβάλλει η πρωταρχική ασφάλιση, οπότε ο ασθενής μπορεί να καταλήξει να πληρώσει εκτός τσέπης, ακόμη και αν έχει δύο σχέδια ασφάλισης υγείας. Επιπλέον, ούτε το σχέδιο υγειονομικής περίθαλψης θα καλύψει το κόστος μιας υπηρεσίας που αποκλείεται βάσει των σχεδίων υγειονομικής περίθαλψης.

Όποιος έχει περισσότερα από ένα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να συζητήσει με τους παροχείς ασφάλισης υγείας πώς ο συντονισμός των παροχών θα λειτουργήσει με το σχέδιό τους για να κατανοήσουν καλύτερα ποια κάλυψη ασφάλισης υγείας είναι διαθέσιμη σε αυτά.

Ενημερώθηκε από τον Mila Araujo, τον εμπειρογνώμονα ασφαλειών του ισοζυγίου.