Πώς να επιλέξετε ένα σχέδιο ασφάλισης υγείας που είναι κατάλληλο για σας

Οι περισσότεροι από εμάς με ασφάλιση υγείας καλύπτονται από ένα ομαδικό πρόγραμμα που προσφέρεται από τον εργοδότη μας ή από τον εργοδότη του συζύγου μας. Άλλοι αγοράζουν τις δικές τους μεμονωμένες πολιτικές ή έχουν κάλυψη COBRA. Ορισμένοι δεν έχουν καθόλου κάλυψη. Είτε είστε παντρεμένοι, μόνοι, έχετε παιδιά, νέους ή ηλικιωμένους, χρειάζεστε κάποιο επίπεδο ασφάλισης υγείας για να προστατευθείτε από οικονομικές καταστροφές σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας ή ατυχήματος.

Είτε επιλέγετε ένα ομαδικό σχέδιο είτε ένα μεμονωμένο σχέδιο, υπάρχουν σημαντικές επιλογές που θα επηρεάσουν όχι μόνο την ποιότητα της κάλυψης ιατρικής περίθαλψης αλλά και το πορτοφόλι σας. Ας ταξινομήσουμε κάποιες από αυτές τις επιλογές, ώστε να μπορείτε να λάβετε τεκμηριωμένη απόφαση που να ταιριάζει τόσο στις συγκεκριμένες ανάγκες σας όσο και στον προϋπολογισμό σας.

Είδη Ασφαλιστικών Σχέσεων Υγείας

Υπάρχουν αρκετοί μπερδεμένοι όροι για το ζιζάνιο κατά την εξέταση των σχεδίων ασφάλισης υγείας και όλοι έρχονται με τις δικές τους συνέπειες να εξετάσουν. Παρόλο που είναι σημαντικό να γνωρίζετε τη διαφορά μεταξύ HMOs, PPOs, POS σχέδια και προγράμματα αποζημίωσης, για παράδειγμα, είναι πολύ χρήσιμο να ξεκινήσετε με τους πιο κοινούς τύπους σχεδίων ασφάλισης υγείας. Οι πιο συνηθισμένοι τύποι μπορούν να ομαδοποιηθούν σε μία από τις τρεις κατηγορίες:

1. Αποζημίωση των σχεδίων αμοιβής για υπηρεσία
2. Οργανισμοί συντήρησης υγείας (HMOs)
3. Προτιμώμενοι Οργανισμοί Παροχέων (ΔΤΦ)

Ας ρίξουμε μια βαθύτερη κατάδυση σε αυτές τις τρεις κατηγορίες, μαζί με τα βασικά πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους.

1. Σχέδια αποζημίωσης ή αμοιβής για υπηρεσία

Τα παραδοσιακά σχέδια που σας επιτρέπουν να πάτε σε οποιονδήποτε γιατρό ή ειδικό που επιλέγετε χωρίς να χρειάζεστε μια παραπομπή ονομάζονται προγράμματα αποζημίωσης, αμοιβής για υπηρεσία ή σημείου εξυπηρέτησης (POS). Με αυτά τα σχέδια, η ασφαλιστική εταιρεία θα πληρώσει για ένα καθορισμένο μέρος των χρεώσεων σας και θα πληρώσετε τα υπόλοιπα. Αυτά τα σχέδια παρέχουν την μεγαλύτερη ευελιξία, καθώς δεν θέτουν περιορισμούς στους παροχείς που μπορείτε να χρησιμοποιήσετε και γενικά δεν απαιτούν να επιλέξετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP), αλλά γίνονται όλο και πιο δύσκολο να βρεθούν και γενικά έρχονται με υψηλή τιμή ετικέτα.

Πλεονεκτήματα των Σχεδίων Αποζημιώσεων

Το κύριο πλεονέκτημα σε ένα σχέδιο αποζημίωσης είναι ότι μπορείτε να επιλέξετε να πάρετε την ιατρική περίθαλψή σας οπουδήποτε θέλετε και από όποιον θέλετε χωρίς παραπομπές ή προηγούμενες εγκρίσεις.

Μειονεκτήματα των σχεδίων αποζημιώσεων

Για τον έλεγχο του κόστους, οι ασφαλιστικές εταιρείες μετατοπίζουν περισσότερο κόστος σε σας μέσω υψηλότερων ασφαλίστρων και εκπτώσεων, καθιστώντας τα σχέδια αποζημίωσης πιο δαπανηρά για εσάς από τους HMOs και τους ΔΤΦ. Επιπλέον, μπορεί να αναμένετε να πληρώσετε για τις ιατρικές υπηρεσίες σας μπροστά και στη συνέχεια να υποβάλλετε αξίωση στην ασφαλιστική σας εταιρεία για αποζημίωση, η οποία δεσμεύει τα χρήματά σας και σας θέτει σε κίνδυνο να μην την επιστρέψετε.

2. Οργανισμοί Συντήρησης Υγείας (HMOs)

Ένας οργανισμός HMO ή Συντονιστής Υγείας είναι μια ένωση επαγγελματιών υγείας και ιατρικών εγκαταστάσεων που πωλούν ένα σταθερό πακέτο υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης για μια σταθερή τιμή. Στο πλαίσιο ενός ασφαλιστικού σχεδίου HMO, κάθε ασθενής έχει έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ο οποίος συχνά αναφέρεται ως gatekeeper επειδή οι υπηρεσίες που παρέχονται από έναν ειδικό δεν καλύπτονται από το σχέδιο εκτός εάν ο gatekeeper (PCP) διαπιστώσει ότι ο ειδικός είναι απαραίτητος και εκδίδει ένα -παραπομπή στο δίκτυο. Ως εκ τούτου, όλη σας η φροντίδα συντονίζεται μέσω του PCP σας.

Πλεονεκτήματα των HMOs

Το κύριο πλεονέκτημα ενός HMO είναι ότι το κόστος του τσέπης σας είναι συχνά χαμηλότερο και πιο προβλέψιμο. Ένα άλλο πλεονέκτημα είναι ότι τα έντυπα απαίτησης δεν είναι συνήθως απαραίτητα.

Μειονεκτήματα των HMOs

Οι υπηρεσίες που παρέχονται από επαγγελματίες του τομέα υγειονομικής περίθαλψης εκτός του δικτύου γενικά δεν καλύπτονται, εκτός εάν πρόκειται για πραγματική κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Ένα άλλο μειονέκτημα για μερικούς είναι ότι οι υπηρεσίες που παρέχονται από ειδικούς απαιτούν παραπομπή από τον κύριο γιατρό σας, η οποία μπορεί να απαιτήσει ένα πρόσθετο ραντεβού γιατρού. Σύμφωνα με σχέδιο HMO, ορισμένες υπηρεσίες ενδέχεται να περιορίζονται σε υπηρεσίες ψυχικής υγείας εξωτερικών ασθενών. Παρόλο που ο κίνδυνος αυτός υπάρχει στο πλαίσιο οποιουδήποτε ασφαλιστικού σχεδίου, σε ένα HMO, μπορεί να μην λάβετε την ιατρική φροντίδα που χρειάζεστε είτε επειδή δεν καλύπτεται είτε επειδή το PCP σας δεν εκδίδει την απαραίτητη παραπομπή.

3. Προτιμώμενοι Οργανισμοί Παροχέων (ΔΤΦ)

Ένας οργανισμός PPO ή Προτιμώμενος Παροχέας περιέχει τη διαχειριζόμενη πτυχή ενός HMO αλλά με την πρόσθετη ευελιξία να μπορείτε να βγείτε έξω από το δίκτυο επαγγελματιών υγείας και των εγκαταστάσεων σε οποιονδήποτε πάροχο υγειονομικής περίθαλψης της επιλογής σας όταν αισθάνεστε ότι είναι απαραίτητο. Όταν πηγαίνετε έξω από το δίκτυο, τα οφέλη σας είναι λιγότερα και πληρώνετε περισσότερα από την τσέπη σας από ό, τι θα κάνατε αν είχατε μείνει στο δίκτυο, αλλά εξακολουθείτε να έχετε κάποια κάλυψη (αντίθετα με ένα HMO). Εάν η ευελιξία και η επιλογή είναι σημαντικές για εσάς, ένας ΔΤΦ μπορεί να είναι μια καλή επιλογή εάν είναι στη διάθεσή σας.

Πλεονεκτήματα των ΔΤΦ

Το κύριο πλεονέκτημα ενός PPO είναι ότι έχετε μεγαλύτερη ευελιξία από ό, τι θα κάνατε σε ένα HMO, αλλά όχι τόσο υψηλό το κόστος που σχετίζεται με ένα σχέδιο αποζημίωσης.

Μειονεκτήματα των ΔΤΦ

Το πρωταρχικό μειονέκτημα ενός PPO είναι ότι μπορεί να είναι πιο δύσκολο να προβλέψετε τα έξοδά σας εκτός τσέπης.

Πού μπορώ να βρω την ασφάλιση υγείας;

Οι περισσότεροι άνθρωποι λαμβάνουν την ασφάλιση υγείας τους μέσω ενός ομαδικού σχεδίου που χρηματοδοτείται (και συχνά πληρώνεται τουλάχιστον εν μέρει) από τον εργοδότη ή τον εργοδότη του συζύγου. Αλλά πολλοί μικροί εργοδότες δεν προσφέρουν ασφάλιση υγείας. Εάν η επιχείρησή σας είναι ένα από αυτά, ίσως μπορείτε να πάρετε ασφάλεια ομαδικής ασφάλισης μέσω συμμετοχής σε εργατικό σωματείο, επαγγελματικό σωματείο, σύλλογο ή άλλο οργανισμό που προσφέρει ασφάλιση υγείας στα μέλη.

Αν δεν μπορείτε να βρείτε κάλυψη ομάδας, μπορείτε να αγοράσετε μια μεμονωμένη πολιτική, η οποία στο παρελθόν ήταν εξαιρετικά δαπανηρή για πολλούς. Ένας από τους πρωταρχικούς στόχους του νόμου για την προσιτή φροντίδα (επίσης γνωστή ως ACA και Obamacare) ήταν να αναθεωρήσει την ατομική αγορά ασφάλισης υγείας και να καταστήσει μεμονωμένα σχέδια προσιτά. Τώρα μπορείτε να κάνετε αναζήτηση μέσω των χρηματιστηρίων ασφάλισης υγείας της ACA (επίσης αποκαλούμενες αγορές) μέσω του HealthCare.gov, όπου μπορείτε να αναζητήσετε και να συγκρίνετε πολιτικές και να δείτε αν δικαιούστε επιδοτήσεις.

Μπορείτε ακόμα να επιλέξετε τα μεμονωμένα σχέδια που προσφέρονται απευθείας από έναν ασφαλιστή μεταφορέα ή έναν πράκτορα ή μεσίτη (που αναφέρονται ως off-exchange σχέδια).

Κατά την επιλογή ενός σχεδίου ασφάλισης υγείας, είναι καλύτερο να συγκρίνετε προσεκτικά όλες τις επιλογές σας, συγκρίνοντας τα οφέλη και το κόστος και αποφασίζοντας ποια οφέλη είναι πιο σημαντικά για εσάς. Μπορεί να είναι χρήσιμο να χρησιμοποιήσετε έναν ασφαλιστικό πράκτορα, ο οποίος θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος με τις πολιτικές που προσφέρονται στην περιοχή σας και τα οφέλη και το κόστος του καθενός.