Παροχές αποζημίωσης εργαζομένων

Η πολιτική αποζημίωσης εργαζομένων παρέχει παροχές στους τραυματισμένους υπαλλήλους, όπως προβλέπεται από το ισχύον κρατικό δίκαιο. Ουσιαστικά όλα τα κράτη παρέχουν τέσσερις τύπους παροχών: ιατρική κάλυψη, παροχές αναπηρίας, αποκατάσταση και παροχές θανάτου. Ενώ τα είδη παροχών που τραυματίστηκαν οι εργαζόμενοι είναι αρκετά συνεπείς σε όλη τη χώρα, το ποσό των παροχών που παρέχονται και ο τρόπος με τον οποίο παραδίδονται ποικίλλει από το κράτος στο κράτος.

I. Ιατρική Κάλυψη

Οι περισσότεροι τραυματισμένοι εργαζόμενοι που υποβάλλουν αποζημιώσεις για αποζημιώσεις εργαζομένων λαμβάνουν ιατρική κάλυψη Αυτή η κάλυψη καλύπτει το κόστος της μεταχείρισης των εργαζομένων για επαγγελματική ασθένεια ή τραυματισμό. Περιλαμβάνει χρεώσεις που χρεώνονται για επισκέψεις γιατρών, νοσοκομειακή περίθαλψη, νοσηλευτική φροντίδα, φάρμακα, ιατρικές διαγνωστικές εξετάσεις, φυσιοθεραπεία και ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό (όπως πατερίτσες και αναπηρικές καρέκλες).

Η ιατρική κάλυψη δεν υπόκειται κανονικά σε όρια σε δολάρια, σε υποτιθέμενα ή σε copays. Παρέχονται παροχές έως ότου ο εργαζόμενος ανακάμψει πλήρως από τον τραυματισμό. Ωστόσο, οι κρατικοί νόμοι ενδέχεται να επιβάλλουν περιορισμούς σε ορισμένους τύπους θεραπειών. Για παράδειγμα, ο νόμος μπορεί να επιτρέψει έως και 24 επισκέψεις για φυσικοθεραπεία ή χειροπρακτική φροντίδα. Οι κρατικοί νόμοι υπαγορεύουν επίσης εάν καλύπτονται οι αποκαλούμενες εναλλακτικές θεραπείες, όπως η βιοανάδραση ή η θεραπεία μασάζ. Μια θεραπεία που καλύπτεται σε ένα κράτος μπορεί να μην καλύπτεται σε άλλη.

Σε πολλά κράτη, οι πάροχοι επιστρέφονται για ιατρικές υπηρεσίες βάσει χρονοδιαγράμματος αμοιβών. Το πρόγραμμα περιγράφει τα περισσότερα που ένας πάροχος θα λάβει για κάθε τύπο θεραπείας.

Διαχείριση της περίθαλψης

Πολλά κράτη επιτρέπουν στους εργοδότες ή τους εργαζόμενους τους να αποζημιώνουν τους ασφαλιστές να παρέχουν παροχές σύμφωνα με ένα σχέδιο διαχειριζόμενης φροντίδας. Μερικά κράτη απαιτώ ασφαλιστές να προσφέρουν στους εργοδότες ένα τέτοιο σχέδιο. Οι νόμοι που διέπουν τα προγράμματα διαχειριζόμενης φροντίδας ποικίλουν σημαντικά Τα περισσότερα σχέδια έχουν μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες δυνατότητες:

• Δίκτυο παροχέα. Μια ομάδα ιατρών και άλλων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που έχουν συνάψει σύμβαση με ασφαλιστή ή εργοδότη για την παροχή ιατρικών υπηρεσιών με έκπτωση. Οι πάροχοι είναι (ή πρέπει να είναι) ειδικευμένοι στην επαγγελματική ιατρική. Ορισμένα κράτη απαιτούν από τους τραυματίες να αναζητούν θεραπεία από παρόχους στο δίκτυο.
• Διαχείριση αξιοποίησης. Μια διαδικασία που αποσκοπεί να εξασφαλίσει ότι ο τύπος ιατρικής περίθαλψης που παρέχεται στους εργαζομένους είναι απαραίτητος, κατάλληλος και οικονομικός. Οι πάροχοι μπορεί να υποχρεούνται να λάβουν την έγκριση πριν από την εκτέλεση ορισμένων ιατρικών διαδικασιών.
• Φαρμακείο Benefit Manager. Διαχειριστής ενός προγράμματος συνταγογραφούμενων φαρμάκων που έχει ως σκοπό τον έλεγχο του κόστους. Ένα PBM καθιερώνει φόρμας, διαπραγματεύεται εκπτώσεις με κατασκευαστές φαρμάκων, συμβάσεις με φαρμακεία και καταβάλλει αξιώσεις συνταγογραφούμενων φαρμάκων.
• Διαχείριση ιατρικής περίθαλψης. Παρακολουθώντας τη φροντίδα για να εξασφαλιστεί ότι οι τραυματισμένοι εργαζόμενοι λαμβάνουν την κατάλληλη θεραπεία ώστε να μπορέσουν να επιστρέψουν στην εργασία τους το συντομότερο δυνατό.

II. Αναπηρία

Τα επιδόματα αναπηρίας προορίζονται να αντικαταστήσουν ένα μέρος των μισθών που ένας εργαζόμενος χάνει ενώ είναι ανάπηρος λόγω τραύματος που σχετίζεται με την εργασία. Κάθε αναπηρία κατατάσσεται σε μία από τις τέσσερις κατηγορίες:

• Προσωρινό Σύνολο. Ο εργαζόμενος είναι εντελώς απενεργοποιημένος από τον τραυματισμό και δεν μπορεί να εργαστεί για σύντομο χρονικό διάστημα. Για παράδειγμα, ένας εργαζόμενος τραυματίζει την πλάτη της και δεν μπορεί να εκτελέσει οποιαδήποτε εργασία για έξι εβδομάδες. Επαναφέρει τα καθήκοντά της μετά από αναπηρία έξι εβδομάδων.
• Προσωρινή μερική. Ο εργαζόμενος απενεργοποιείται εν μέρει μόνο λόγω βραχυπρόθεσμου τραυματισμού.Για παράδειγμα, ένας υπάλληλος σπάει το χέρι του στη δουλειά και στη συνέχεια εργάζεται με μερική απασχόληση ενώ το χέρι του θεραπεύει.
• Μόνιμη Σύνολο. Ο εργαζόμενος έχει υποστεί μόνιμο τραυματισμό που δεν μπορεί να θεραπευτεί. Ως αποτέλεσμα, ο εργαζόμενος δεν μπορεί να κερδίσει μελλοντικό εισόδημα εκτελώντας τον τύπο εργασίας που έκανε όταν συνέβη ο τραυματισμός.
• Μόνιμη Μέτρια. Ο εργαζόμενος έχει υποστεί μόνιμο τραυματισμό, όπως η απώλεια ακοής, που τον εμποδίζει να κερδίζει τόσο μεγάλο εισόδημα όσο κέρδισε πριν τον τραυματισμό του.

Πληρωμές αναπηρίας

Το ποσό που λαμβάνουν οι εργαζόμενοι για αναπηρίες ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό από το κράτος στο κράτος. Εάν δύο εργαζόμενοι υποφέρουν από παρόμοιους τραυματισμούς αλλά διαμένουν σε διαφορετικά κράτη, μπορεί κανείς να λάβει σημαντικά περισσότερα από τις πληρωμές αναπηρίας από την άλλη.

Το ποσό που λαμβάνει ένας εργαζόμενος σε κρατικές παροχές εξαρτάται από τη φύση της αναπηρίας. Τα οφέλη συνήθως υπολογίζονται βάσει του μέσου εβδομαδιαίου μισθού (μέση εβδομαδιαία αμοιβή του εργαζομένου πριν από τη ζημία). Το υπολογιζόμενο ποσό μπορεί να υπόκειται σε ελάχιστα και ανώτατα όρια. Δεν παρέχονται παροχές εκτός εάν η αναπηρία εκτείνεται πέραν συγκεκριμένης περιόδου αναμονής (συχνά επτά ημέρες).

Προσωρινό Σύνολο. Οι παροχές καταβάλλονται κατά τη διάρκεια της περιόδου αναπηρίας. Συνήθως βασίζονται σε ένα ποσοστό (όπως το 66 2/3) του μέσου εβδομαδιαίου μισθού του εργαζομένου. Για παράδειγμα, ένας εργαζόμενος που κανονικά κερδίζει $ 1.000 την εβδομάδα είναι απενεργοποιημένος για δύο μήνες από ένα σπασμένο πόδι. Λαμβάνει $ 667 κάθε εβδομάδα για την περίοδο των οκτώ εβδομάδων.

Προσωρινή μερική. Ο εργαζόμενος λαμβάνει γενικά τη μειωμένη αμοιβή του (για εργασία που μπορεί να εκτελέσει) συν ένα ποσοστό της διαφοράς μεταξύ της κανονικής αμοιβής του εργαζομένου και της μειωμένης αμοιβής του. Για παράδειγμα, ένας εργαζόμενος δεν μπορεί να εκτελέσει τη συνήθη εργασία του, η οποία απαιτεί στέκεται, λόγω τραυματισμού στα πόδια. Συνήθως κερδίζει $ 1.000 την εβδομάδα. Εκτελεί εργασίες για δύο μήνες ενώ το πόδι του θεραπεύει. Το έργο αυτό πληρώνει μόνο $ 500 την εβδομάδα. Η διαφορά μεταξύ του κανονικού μισθού και της τρέχουσας αμοιβής του είναι $ 500 την εβδομάδα. Κατά τη διάρκεια της δίμηνης αναπηρίας του, κερδίζει $ 500 πλέον $ 333 (66 2/3% των $ 500) ή $ 833 την εβδομάδα.

Μόνιμη Σύνολο. Ένας εργαζόμενος που έχει μόνιμη και πλήρη αναπηρία συνήθως λαμβάνει 66 2/3 (ή κάποιο άλλο καθορισμένο ποσοστό) του μέσου εβδομαδιαίου μισθού του για το υπόλοιπο της ζωής του. Σε ορισμένα κράτη, οι παροχές λήγουν όταν ο εργαζόμενος φτάσει στην επίσημη ηλικία συνταξιοδότησης.

Μόνιμη Μέτρια. Ορισμένες πολιτείες διαιρούν μόνιμες μερικές αναπηρίες σε δύο κατηγορίες: χρονοδιάγραμμα και μη προγραμματισμό. Οι τραυματισμοί στο πρόγραμμα περιλαμβάνουν ένα συγκεκριμένο τμήμα του σώματος, όπως ένα δάχτυλο, το χέρι ή τα μάτια. Ένας εργαζόμενος που τραυματίζει μόνιμα ένα μέρος του σώματος που περιλαμβάνεται στο πρόγραμμα είναι επιλέξιμος για συγκεκριμένο αριθμό εβδομάδων πληρωμών αναπηρίας. Για παράδειγμα, ένας εργαζόμενος που χάνει δάκτυλο μπορεί να λάβει 45 εβδομάδες αμοιβής αναπηρίας με βάση 66 2/3 του μέσου εβδομαδιαίου μισθού του.

Εάν ένας υπάλληλος έχει υποστεί μόνιμη μερική βλάβη μη καταχωρημένη σε πρόγραμμα, οι παροχές αναπηρίας του υπολογίζονται σύμφωνα με το κρατικό δίκαιο. Ανάλογα με το κράτος, τα οφέλη μπορούν να βασίζονται στην έκταση της βλάβης του εργαζομένου, στην απώλεια κερδοφορίας, στην απώλεια μισθών ή σε κάποιο άλλο παράγοντα.

III. Αναμόρφωση

Τα περισσότερα κράτη παρέχουν κάποιο είδος επαγγελματικής αποκατάστασης σε εργαζόμενους που δεν μπορούν να επιστρέψουν στην προηγούμενη εργασία τους λόγω τραυματισμού στην εργασία. Μερικοί παρέχουν επίσης ψυχολογική αποκατάσταση εάν ένας εργαζόμενος έχει υποστεί ψυχική βλάβη που σχετίζεται με την εργασία.

IV. Θάνατος

Εάν ένας εργαζόμενος πεθάνει λόγω τραύματος που σχετίζεται με την εργασία, οι παροχές θανάτου καταβάλλονται στον σύζυγο, τα ανήλικα τέκνα και άλλα εξαρτώμενα άτομα. Επίσης καλύπτονται τα έξοδα ταφής.